Artrogriposis/ Fisioterapia en la edad preescolar

En la edad preescolar el objetivo del tratamiento es desarrollar al máximo nivel de independencia con movilidad y actividades de auto-ayuda. La deambulación es posible en muchos niños y debería considerarse un objetivo viable. Para las extremidades superiores el objetivo debe ser la alimentación y las actividades de vestirse. El mantenimiento de la amplitud articular es crucial y hay que continuar aumentándola. En el programa terapéutico debe incorporarse ejercicio que impliquen estiramiento activo, que vendra determinado por las actividades que pueda realizar el niño y por su edad.



Durante la edad preescolar se hacen mas evidente las capacidades funcionales y las incapacidades, según el grado de afectación. La función deficiente de las extremidades superiores, derivadas de la inadecuada fuerza muscular y de las contracturas, limitan la independencia del niño para las actividades de alimentación, vestido y juego. Esto puede agobiar a los padres por que comparan las limitaciones de su hijo con otros niños. A esta edad continúan las restricciones de la amplitud articular o son problemas secundarios derivados del crecimiento del niño. La falta de amplitud articular en las manos y los dedos dificultara las actividades de motricidad fina y pueden interferir en el aprendizaje de la escritura, con lentitud y letra poca clara; para ello es necesario adaptar el material y buscar ayudas técnicas para ayudar al niño en estas actividades. La marcha es a menudo inestable y las reacciones de protección son inadecuadas.

El fisioterapeuta debe seguir valorando la amplitud de movimiento pasivo y activo. La utilización de splints u ortesis es imperativa junto con los programas de estiramiento y control postural. A esta edad es importante valorar el grado de fuerza muscular, por ejemplo, utilizando la escala de Daniels, ya que el niño puede colaborar y entender las demandas. Es importante anotar el grado de resistencia que pueda generar el niño en todo el arco del movimiento de la articulación, pues el niño con Artrogriposis(AMC) normalmente puede generar resistencia a mitad del arco pero puede ser incapaz al final de la amplitud del movimiento. Este dato es interesante tenerlo presente por que al final del arco de movimiento es cuando el niños necesita trabajar el musculo para mantener el estiramiento de los músculos antagonistas.

A esta edad, el programa de estiramiento debe continuar, a pesar de que en muchos niños disminuye la tolerancia para los estiramientos pasivos diarios. Realizar estiramientos dos veces al dia puede ser suficiente y se puede incorporar de forma rutinaria en el momento del baño o del vestir. En general, a esta edad el niño participa verbalmente en los estiramientos, por ejemplo, contando el numero de repeticiones.
Para que el niño pueda conseguir en este periodo una interacción social y una movilidad funcional, es importante permitir su independencia motriz. Algunos niños pueden necesitar ayudas para la movilidad, como un andador, mientras que otros niños sólo necesitaran ortesis de pie porque consiguen fuerza muscular adecuada y amplitud de movimiento. Las AFO articuladas permiten la dorsiflexión del tobillo mientras ejercen estiramiento del retropié.

El niño con debilidad del cuadríceps y con contractura en flexión de la rodilla suele necesitar ortesis de contención altas para mantener las rodillas en extensión; es preferible que sean ligeras y confeccionadas en polipropileno, ya que pesan menos que las metálicas. (figura1).

Figura 1. Ortesis largas de contención para mantener la rodilla en extensión 

Si el niño mantiene las caderas flexionadas, se puede añadir a la ortesis una banda pélvica para ayudar a mantener la extensión de caderas en bipedestación . A medida que vaya disminuyendo el flexo de caderas en la ambulación, se puede retirar la banda pélvica; sin embargo, habrá que continuar con los estiramientos en extensión de la cadera para conseguir una bipedestación estática y dinámica. Se pueden incluir ejercicios como andar de lado, hacia atrás, salvar obstáculos, levantarse del suelo,etc.(figura 2-3)

Figura2. practica de cuclillas a bipedestación

Figura 3. Ejercicio de equilibrio y salvar obstáculos

El niño que tiene fuerza adecuada en los músculos extensores, como glúteo mayor y cuadríceps, es mas funcional que el niño que necesita una ortesis larga cuya función es sustituir la de los extensores.
El niño con fuerza insuficiente para mantener la bipedestación independiente suele necesitar ayudas para la movilidad; algunas incluso no tienen fuerza para manipular un andador, que resulta pesado para ellos. Una alternativa para que puedan usar el andador es incorporar una adaptación confeccionada con material termoplástico de forma que el niño ande con soporte de antebrazo, sobre todo cuando la función de la mano esta limitada. (figura 4-5)

Figura 4. Andador anterior con apoyo de antebrazos

Figura 5. Adaptación a un andador con material termoplástico

Cuando los niños aprenden a caminar es importante que aprendan a usar la cabeza y el tronco para mantener el equilibrio, y a cambiar el peso del cuerpo a medida que avanzan las piernas. Los niños que usan el andador durante algún tiempo a menudo presentan un retraso en aprender el equilibrio dinámico para la ambulación y paro los cambios de postura. Sin embargo, es esencial que mientras no hayan adquirido la marcha autónoma se puedan desplazar de forma independiente en su entorno natural.

A esta edad los niños quieren participar de las actividades con otros niños de la misma edad, ya sea en las actividades del aula, en actividades de psicomotricidad, en actividades de natación o en otras actividades de grupo. Quieren relacionarse con otros niños que no tienen discapacidad y hacer lo que ellos hacen. Esta relación puede ayudar al niño a pensar y a actuar buscando soluciones creativas. El fisioterapeuta es un elemento clave para acompañar en este proceso y maximizar las capacidades del niño durante el tiempo escolar. Por tanto, el objetivo de fisioterapia primordial a esta edad es asistir al niño a resolver sus problemas, reducir la discapacidad y capacitarle para una ambulación y movilidad independiente restringiendo, poco a poco, el uso de ayudas técnicas para la movilidad. El trabajo en equipo con los educadores es vital para resolver y buscar estrategias para las actividades de la vida diaria (AVD) en la escuela, sobre todo en las actividades que favorezcan el aprendizaje, la alimentación y el control de esfínteres.

              Ejercicios de rehabilitación en casa.